Neurohistoplasmosis y leishmaniasis cutánea en paciente inmunocompetente / Neurohistoplasmosis and cutaneous leishmaniasis in an immunocompetent patient

La histoplasmosis y la leishmaniasis son enfermedades olvidadas, endémicas en Argentina, y generalmente se asocian a inmunocompromiso. Presentamos el caso de un varón de 16 años, inmunocompetente, con histoplasmosis del sistema nervioso central y leishmaniasis cutánea. Inicialmente, el paciente presentó una lesión en la pierna de un mes de evolución seguida de paraparesia leve, diagnosticada como un proceso de desmielinización mediante estudios de imágenes. El cuadro fue tratado con altas dosis de corticoides y en 72 horas evolucionó a paraparesia grave con lesiones nodulares en las vértebras cervicales, observadas en las imágenes de resonancia magnética nuclear. Se aisló Histoplasma capsulatum de líquido cefalorraquídeo, genotípicamente identificado como perteneciente a la especie filogenética LamB. El paciente recibió tratamiento intravenoso con anfotericina B deoxicolato durante 30 días y posteriormente fluconazol e itraconazol oral durante un año. A los tres meses de iniciado el tratamiento con antifúngicos se reactivó la lesión de la pierna y en el examen directo se observaron amastigotes de Leishmania. La leishmaniasis cutánea fue tratada con antimoniato de meglumina intramuscular. La respuesta clínica al tratamiento de ambas enfermedades fue favorable.

Histoplasmosis and leishmaniasis are neglected and endemic diseases in Argentina, and generally are found associated with immunosuppression. We report the case of an immunocompetent 16-years-old man with simultaneous occurrence of central nervous system histoplasmosis and cutaneous leishmaniasis. Upon admission, the patient showed a one-month old skin lesion in a leg and mild paraparesis. Imaging studies detected thickening and edema in the spinal cord and the cerebrospinal fluid analysis was within normal range. The case was diagnosed as a demyelinating disorder and treated with high-dose short-term steroids. Seventy-two hours later the patient showed severe paraparesis and nuclear magnetic resonance imaging revealed nodular lesions in the spinal cord. Histoplasma capsulatum belonging to the phylogenetic species LamB was isolated from cerebrospinal fluid samples. The patient received intravenous antifungal therapy with amphotericin B for 30 days, followed by oral fluconazole and itraconazole for one year. Three months after initiation of antifungal treatment, the cutaneous lesion recrudesced and Leishmania amastigotes were observed on microscopic examination. The cutaneous leishmaniasis was treated with intramuscular meglumine antimoniate. The patient´s outcome was favorable after treatment for both diseases.

Paracoccidioidomycosis treatment / Tratamento da paracoccidioidomicose

SUMMARYConsidered to be an emerging endemic mycosis in Latin America, paracoccidioidomycosis is characterized by a chronic course and involvement of multiple organs in immunocompromised hosts. Infection sequelae are mainly related to pulmonary and adrenal insufficiency. The host-parasite interaction results in different expressions of the immune response depending on parasite pathogenicity, fungal load and genetic characteristics of the host. A few controlled and case series reports have shown that azoles and fast-acting sulfa derivatives are useful treatment alternatives in milder forms of the disease. For moderate/severe cases, more prolonged treatments or even parenteral routes are required especially when there is involvement of the digestive tract mucosa, resulting in poor drug absorption. Although comparative studies have reported that shorter treatment regimens with itraconazole are able to induce cure in chronically-infected patients, there are still treatment challenges such as the need for more controlled studies involving acute cases, the search for new drugs and combinations, and the search for compounds capable of modulating the immune response in severe cases as well as the paradoxical reactions.

RESUMOConsiderada micose endêmica emergente na América Latina, a paracoccidioidomicose é caracterizada por uma evolução crônica e envolvimento de múltiplos órgãos em pacientes com comprometimento imunológico. Sequelas da infecção estão relacionadas principalmente à insuficiência pulmonar e adrenal. A interação hospedeiro-parasito resulta em diferentes expressões da resposta imune dependendo da patogenicidade do parasito, carga fúngica e características genéticas do hospedeiro. Alguns estudos controlados e séries de casos têm demonstrado que azóis de ação rápida e derivados de sulfa constituem alternativas terapêuticas úteis nas formas mais leves da doença. Para casos moderados/graves, tratamentos mais prolongados ou mesmo por via parenteral são necessários especialmente quando há envolvimento de mucosa do trato digestivo, resultando em absorção deficiente de drogas. Embora estudos comparativos tenham relatado que esquemas terapêuticos mais curtos com itraconazol sejam capazes de induzir cura em pacientes cronicamente infectados, ainda existem desafios no tratamento, tais como a necessidade de maior número de estudos controlados envolvendo casos agudos, busca por novas drogas e combinações, compostos capazes de modular a resposta imune nos casos graves, e reações paradoxais.

Long-term outcome of neuroparacoccidioidomycosis treatment / Resultado de longo prazo no tratamento da neuroparacoccidioidomicose

INTRODUCTION: Neuroparacoccidioidomycosis (NPCM) is a term used to describe the invasion of the central nervous system by the pathogenic fungus Paracoccidioides brasiliensis. NPCM has been described sporadically in some case reports and small case series, with little or no focus on treatment outcome and long-term follow-up. METHODS: All patients with NPCM from January 1991 to December 2006 were analyzed and were followed until December 2009. RESULTS: Fourteen (3.8 percent) cases of NPCM were identified out of 367 patients with paracoccidioidomycosis (PCM). A combination of oral fluconazole and sulfamethoxazole/trimethoprim (SMZ/TMP) was the regimen of choice, with no documented death due to Paracoccidioides brasiliensis infection. Residual neurological deficits were observed in 8 patients. Residual calcification was a common finding in neuroimaging follow-up. CONCLUSIONS: All the patients in this study responded positively to the association of oral fluconazole and sulfamethoxazole/trimethoprim, a regimen that should be considered a treatment option in cases of NPCM. Neurological sequela was a relatively common finding. For proper management of these patients, anticonvulsant treatment and physical therapy support were also needed.

INTRODUÇÃO: Neuroparacoccidioidomicose (NPCM) é um termo utilizado para descrever a invasão do sistema nervoso central pelo fungo patogênico Paracoccidioides brasiliensis. NPCM é descrita, esporadicamente, em relatos de casos ou pequenas séries de casos com pouco ou nenhum enfoque no tratamento ou acompanhamento de longo prazo. MÉTODOS: Todos os pacientes com diagnóstico de NPCM entre janeiro de 1991 a dezembro de 2006 foram acompanhados até dezembro de 2009. RESULTADOS: Foram identificados 14 (3,8 por cento) casos de NPCM de 367 pacientes com paracoccidioidomicose (PCM). Regime combinando fluconazol oral e sulfamethoxazol/trimetoprim (SMZ/TMP) foi o tratamento de escolha. Não houve nenhum caso de óbito causado pelo fungo Paracoccidioides brasiliensis.Sequela neurológica foi identificada em 8 pacientes. Durante o seguimento, calcificação residual foi um achado comum de neuroimagem. CONCLUSÕES: Todos os pacientes deste estudo responderam de forma favorável a associação do fluconazol com o sulfamethoxazol/trimetoprim, um esquema terapêutico que deve ser considerado nos casos de NPCM. Sequela neurológica foi um achado relativamente comum, desta forma, a utilização de anticonvulsivantes, assim como foi necessário suporte fisioterápico para um manejo adequado destes pacientes.

Paracoccidioidomicose do sistema nervoso central: análise de 13 casos / Central nervous system paracoccidioidomycosis: analysis os 13 cases

A paracoccidioidomicose (PCM) é infecção granulomatosa sistêmica, causada pelo fungo Paracoccidioides brasiliensis, prevalente na América Latina, particularmente no Brasil. Acomete o sistema nervoso central (SNC) em 10 por cento dos casos. Foram estudados 13 pacientes com paracoccidioidomicose no SNC, entre 1991 e 2001, com ênfase para os aspectos clínicos, neuroradiológicos e terapêuticos. Onze pacientes eram do sexo masculino (84,6 por cento) e dois do feminino (15,4 por cento), com idade entre 30 e 71 anos (M= 47,1 ± 11,6 Me= 46). Os sintomas mais freqüentes foram déficits motores (53,8 por cento), alterações cognitivas (53,8 por cento), emagrecimento (46,1 por cento), cefaléia (46,1 por cento) e crises convulsivas (46,1 por cento). O diagnóstico foi confirmado pela detecção do P. brasiliensis no SNC. Todos os pacientes apresentavam a forma granulomatosa e quatro (30,8 por cento) tinham a forma meningoencefalítica associada. Todos foram estudados com tomografia computadorizada (TC) de crânio e um caso com ressonância magnética (RM) encefálica. Dez pacientes (76,9 por cento) realizaram sorologia para o HIV, todos com resultados negativos. A anfotericina B foi utilizada em 12 casos (92,3 por cento), em um deles por via intratecal. Em oito casos (61,5 por cento) o sulfametoxazol-trimetropim foi utilizado; em dois (15,4 por cento) a sulfadiazina e pirimetamina, e o fluconazol, cetoconazol e itraconazol, cada um deles em um paciente. Seis pacientes (46,1 por cento) morreram e sete evoluíram satisfatoriamente. O tempo de seguimento variou de 2 a 74 meses (M=30,9). Conclui-se que as manifestações clínicas assim como os exames de imagem na PCM do SNC são inespecíficos.

Evolução incomum de provável histoplasmose de sistema nervoso central: de leptomeningite para granuloma da fossa posterior: Relato de caso com imagens por ressonância magnética / Uncommon evolution of probable central nervous system histoplasmosis: from leptomeningitis to posterior fossa granuloma: A case report with magnetic resonance images

Um caso de jovem paciente imunocompetente com provável histoplasmose do sistema nervoso central é aqui reportado, com ênfase nos aspectos evoluktivos muito peculiares de neuroimagem por ressonncia magnética que foram encontrados. Inicialmente foi observado espessamento leptomeníngeo, que, posteriormente, acabou organizando-se em granuloma de fossa posterior. O diagnóstico da infecção fúngica só foi obtido através do estudo histopatológico e o tratamento empregado baseou-se no uso do fluconazol em terapia de longo prazo, com boa resposta inicial.

We report a case of a young immunocompetent patient with probable central nervous system histoplasmosis with evolutive peculiar findings seen on magnetic resonance imaging. Leptomeningeal thickening was initially observed which subsequently became a posterior fossa granuloma. The diagnosis of fungal infection was only reached by histopathological study and the treatment was based on long term therapy with fluconazole with good initial response.

Histoplasmoma como lesão isolada do sistema nervoso central em paciente imunocompetente / Histoplasmoma as isolated central nervous system lesion in an immunocompetent patient

O acometimento cerebral pela histoplasmose é raro, ocorrendo mais comumente sob a forma de doença disseminada. Raramente, a doença pode ocorrer sob a forma de histoplasmomas, que simulam tumores do sistema nervoso central. Mais raro ainda é a ocorrência de histoplasmomas em pacientes imunocompetentes como única manifestação desta infecção. Neste relato é apresentado um paciente masculino de 13 anos com cefaléia, vômitos, redução da acuidade visual e auditiva à esquerda e hemiparesia à direita. A ressonância magnética mostrou lesão expansiva com impregnação anelar de contraste, localizada na região talâmica, hipotalâmica e quiasmática à esquerda. Foi realizada biópsia estereotáxica e a avaliação histológica do material definiu o diagnóstico de histoplamose. Iniciou-se tratamento com fluconazol, com melhora clínica importante após 6 meses do início do tratamento.

Multiple brain abscesses due to Penicillium spp infection

Apresentamos um caso de infecção do sistema nervoso central (SNC) por Penicillium spp em paciente do sexo masculino, HIV-negativo no Brasil. O paciente apresentou-se ao Serviço de Urgência do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo queixando-se de alteração visual e dificuldade na fala. Exames de neuroimagem mostraram lesões múltiplas, compatíveis com abscessos. A biópsia esterotáxica revelou infecção fúngica, iniciando-se o tratamento com anfotericina B com sucesso inicial. O paciente morreu poucos dias depois, vítima de uma hemorragia digestiva maciça devido a varizes de esôfago. A necropsia e a análise microbiológica final da biópsia cerebral revelaram infecção por Penicillium spp. Exixtem centenas de espécies de fungos do gênero Penicillium. A peniciliose sistêmica é causada pelo P. marneffei e costumava ser uma doença rara, mas atualmente é uma das infecções oportunistas mais comuns em associação com AIDS no Sudeste Asiático. Infecção pelo Penicillium spp de espécie diferente do P. marneffei normalmente causa apenas doenças superficiais ou alérgicas mas doenças invasivas também ocorrem raramente. Nós relatamos o quarto caso de infecção do SNC por Penicillium spp.

Central Nervous System Paracoccidioidomycosis: an overview

Paracoccidioidomycosis (PCM) is an infectious disease, endemic to subtropical areas of Central and South America, caused by the dimorphic fungus Paracoccidioides brasiliensis. It is a chronic disease, mostly affecting adult males, with a mean patient age of 44 years. Central nervous system involvement (CNS PCM) has been found in 13 percent of the patients with systemic disease. We reviewed the clinical presentation, diagnosis techniques and treatments for CNS PCM.

Curación de mucormicosis rinocerebral en un paciente pediátrico con leucemia activa / Rhinocerebral mucormycosis healing in a pediatric patient with active leukemia

Un paciente de 14 años, portador de leucemia linfoblástica aguda desarrolló una sinusitis subaguda con manifestaciones neurológicas. Mediante biopsia de mucosa nasal y resonancia magnética cerebral se diagnosticó una mucormicosis rinocerebral y basado en un teórico mal pronóstico se decidió efectuar tratamiento conservador: cirugía funcional de la sinusitis y terapia prolongada con anfotericina B deoxicolato completando tras 8,8 meses, 7.700 mg del fármaco. La quimioterapia de la leucemia fue reanudada durante el tratamiento antifúngico alcanzando la remisión oncológica. Tras 31 meses de seguimiento, el paciente está asintomático pero recayó de la leucemia.

Mucormicosis rinocerebral: Sobrevida en un niño con leucemia / Rhinocerebral mucormycosis: Survival in a child with leukemia

Paciente de 4 años con leucemia linfoblástica aguda, que estando en neutropenia severa secundaria a quimioterapia, presentó celulitis periorbitaria derecha evolutiva, que se acompañó de proptosis. Se interpretó inicialmente como bacteriana, sin respuesta a antibióticos. Cuando se comprobó cerebritis por RM, se realizó tres aseos quirúrgicos y biopsia de tejido óseo nasal que reveló la presencia de mucorales. Se trató con anfotericina B, completando en dos meses 2.500 mg (113,6 mg/kg), asociado a Itraconazol, con buena respuesta clínica e imagenológica. Terminó su tratamiento de quimioterapia y radioterapia y tras un seguimiento de 8 años, está de alta de su enfermedad de base.